(第1号様式)
                                                   平成  年  月  日
 




高知エコデザイン協議会長  様


 
 


                                      所在地(住所)


                                      名 称(氏名)名             


                                      代表者名                   印 


                                      電      話
 
 




平成  年度ブランド化推進事業費補助金交付申請書


 
 ブランド化推進事業費補助金交付要綱第4条の規定に基づき、平成  年度ブランド化推進事業費補助金交付申請書を下記のとおり提出します。


 
 

1 事業の区分

 

2 事業の名称

 

3 事業の目的・概要

別紙のとおり

4 事業に要する全経費

金             円

5 補助対象経費

金             円

6 補助金交付申請額

金             円

7 補助事業開始年月日

交付決定日より

8 補助事業完了予定年月日

平成  年  月  日

(注) (1)「1 事業の区分」には、要綱第3条の区分により、該当する区分名を記載すること。
 
    (2)交付申請書に次の算式を明記すること。
        補助金要額−消費税仕入控除税額等=補助金額
 
    (3)用紙のサイズはA4とする。












(第2号様式−1)
補 助 事 業 計 画 書
(研究開発に係るもの)
1.申請者の概要

代 表 者 氏 名

(年齢・略歴)


 

資 本 金 (出資金)

千円  従業員      人

所  在  地

TEL

事 業 内 容

 

主要機械設備


 
 
2.研究(試作)の説明

研究(試作)の題目

(開発内容を表現する適切な名称を記入すること)

研究(試作)の実施場所

 

(2カ所以上に分かれるときは、いずれも記載し主たる実施地を明らかにすること)

主 任 研 究 者
(職名・略歴)

(主任研究者の氏名、職名、略歴を簡潔に記載すること)

他からの指導者又は協力者

 

(他からの指導者又は協力者の氏名及び所属職名を記載すること)

研究(試作)の目的

 

(研究(試作)の目的及びなぜこの研究を必要するかという理由を簡潔かつ明瞭に記載すること。)

研究(試作)の内容

及 び 規 模

(研究(試作)の内容、規模について簡潔かつ明瞭に記載すること。)

研究(試作)成果の

企業化又は適用効果

(製品化の時期、あるいはどの程度製造工程の合理化、性能向上等できるかを具体的に記載すること。)

内外技術との相違及び

内外特許との関係

(研究(試作)の内容が国内外の技術と比較してどのような相違があるか、また関連する内外特許との関 係についても記載すること。)

補助金の交付を受けた実績

 

(この申請に関連して従来交付を受けた、あるいは現時点で申請中の他の補助金があれば、その名称、交付者、金額及び交付年月日を記載すること。)
 
 (注)(1)その他参考となる資料を添付すること。








(第2号様式−1)
 
3.研究(試作)の予算
 
 (1)収入の部                                                   (単位:円)

区   分

金     額

資 金 の 調 達 先

自 己 資 金

 

 

借 入 金

 

 

補 助 金

 

 

そ の 他

 

 

合   計


 

 



 (2)支出の部                                                    (単位:円)


        
区    分
 

研究開発に

要する全経費


補助対象経費

 


補助金申請額

 


備 考

 

原 材 料 費

 

 

 

 

構 築 物 費

 

 

 

 

機 械 装 置 費

 

 

 

 

工 具・器 具 費

 

 

 

 

外 注 加 工 費

 

 

 

 

技術指導受入費

 

 

 

 

委  託  費

 

 

 

 

直 接 人 件 費

 

 

 

 

その他の経費

 

 

 

 

合     計

 

 

 

 
 (注)用紙のサイズはA4とする。








(第2号様式−2)
補 助 事 業 計 画 書
(シーズ開発に係るもの)
1.申請者の概要

代 表 者 氏 名

(年齢・略歴)


 

資 本 金 (出資金)

千円  従業員      人

所  在  地

TEL

事 業 内 容

 

主要機械設備


 
 
2.研究(試作)の説明

研究(試作)の題目

(開発内容を表現する適切な名称を記入すること)

研究(試作)の実施場所

 

(2カ所以上に分かれるときは、いずれも記載し主たる実施地を明らかにすること)

主 任 研 究 者
(職名・略歴)

(主任研究者の氏名、職名、略歴を簡潔に記載すること)

他からの指導者又は協力者

 

(他からの指導者又は協力者の氏名及び所属職名を記載すること)

研究(試作)の目的

 

(研究(試作)の目的及びなぜこの研究を必要するかという理由を簡潔かつ明瞭に記載すること。)

研究(試作)の内容

及 び 規 模

(研究(試作)の内容、規模について簡潔かつ明瞭に記載すること。)

研究(試作)成果の

企業化又は適用効果

(製品化の時期、あるいはどの程度製造工程の合理化、性能向上等できるかを具体的に記載すること。)

内外技術との相違及び

内外特許との関係

(研究(試作)の内容が国内外の技術と比較してどのような相違があるか、また関連する内外特許との関 係についても記載すること。)

補助金の交付を受けた実績

 

(この申請に関連して従来交付を受けた、あるいは現時点で申請中の他の補助金があれば、その名称、交付者、金額及び交付年月日を記載すること。)
 
 (注)(1)その他参考となる資料を添付すること。








(第2号様式−2)
 
3.研究(試作)の予算
 
 (1)収入の部                                                   (単位:円)

区   分

金     額

資 金 の 調 達 先

自 己 資 金

 

 

借 入 金

 

 

補 助 金

 

 

そ の 他

 

 

合   計


 

 



 (2)支出の部                                                    (単位:円)


        
区    分
 

シーズ開発に

要する全経費


補助対象経費

 


補助金申請額

 


備 考

 

原 材 料 費

 

 

 

 

機 械 装 置 費

 

 

 

 

工 具・器 具 費

 

 

 

 

外 注 加 工 費

 

 

 

 

技術指導受入費

 

 

 

 

その他の経費

 

 

 

 

合     計

 

 

 

 
 (注)用紙のサイズはA4とする。








(第2号様式−3)
補 助 事 業 計 画 書
(普及啓発・ネットワーク構築に係るもの)
1.申請者の概要

代 表 者 氏 名

(年齢・略歴)


 

資 本 金 (出資金)

千円  従業員      人

所  在  地

TEL

事業(活動)内容

 


 
2.事業の説明

事 業 の 題 目

(事業内容を表現する適切な名称を記入すること)

事業の実施場所

 

(2カ所以上に分かれるときは、いずれも記載すること)


事業の目的・概要
(職名・略歴)

(事業の目的、対象者、実施方法等を記載すること)




















補助金の交付を受けた実績

 

(この申請に関連して従来交付を受けた、あるいは現時点で申請中の他の補助金があれば、その名称、交付者、金額及び交付年月日を記載すること。)
 
 (注)(1)その他参考となる資料を添付すること。








(第2号様式−2)
 
3.事業の予算
 
 (1)収入の部                                                   (単位:円)

区   分

金     額

資 金 の 調 達 先

自 己 資 金

 

 

補 助 金

 

 

そ の 他

 

 

合   計


 

 



 (2)支出の部                                                    (単位:円)


        
区    分
 

事業実施に

要する全経費


補助対象経費

 


補助金申請額

 


備 考

 

会議、講演会等
開 催 経 費

 

 

 

 

調査、普及活動に
要 す る 経 費

 

 

 

 

その他の経費

 

 

 

 

合     計

 

 

 

 
 (注)用紙のサイズはA4とする。












(様式第3号−1)
補 助 事 業 予 算 明 細 表
(研究開発に係るもの)
                                                               (単位:円)


区  分


品  名


仕 様

   
単 位

   
数 量

   
単 価

研究開発に要する
全経費

補助対象
経費

補助金交付
申 請 額


備 考


原材料費

 
                 
                 
                 

小       計






構築物費

 
                 
                 
                 

小       計






機械装置費

 
                 
                 
                 

小       計






工具器具費

 
                 
                 
                 

小       計






外注加工費

 
                 
                 
                 

小       計






技術指導
受入費
 
                 
                 
                 

小       計






委 託 費

 
                 
                 
                 

小       計






直接人件費

 
                 
                 
                 

小       計





そ の 他
の 経 費
                 
             
 

 

 

小       計





合          計
 

     円
 

     円
 

     円
 


 
(注) (1)過去2年間の財務諸表(貸借対照表、損益計算書)を添付すること。
      ただし、設立から2年以上経過していない者についてはこの限りでない。
    (2)用紙のサイズはA4とする。












(様式第3号−2)
補 助 事 業 予 算 明 細 表
(シーズ開発に係るもの)
                                                               (単位:円)


区  分


品  名


仕 様

   
単 位

   
数 量

   
単 価

シーズ開発
に要する
全経費

補助対象
経費

補助金交付
申 請 額


備 考


原材料費

 
                 
                 
                 

小       計






機械装置費

 
                 
                 
                 

小       計






工具器具費

 
                 
                 
                 

小       計






外注加工費

 
                 
                 
                 

小       計






技術指導
受入費
 
                 
                 
                 

小       計





そ の 他
の 経 費
                 
             
 

 

 

小       計





合          計
 

     円
 

     円
 

     円
 


 
(注) (1)過去2年間の財務諸表(貸借対照表、損益計算書)を添付すること。
      ただし、設立から2年以上経過していない者についてはこの限りでない。
    (2)用紙のサイズはA4とする。












(様式第3号−3)
補 助 事 業 予 算 明 細 表
(普及啓発・ネットワーク構築に係るもの)
                                                               (単位:円)
> > >


区  分


項  目


単 位

   
数 量

   
単 価

事業に
要する
全経費

補助対象
経費

補助金交付
申 請 額


備 考


会議
講演会等
開 催 経 費

               
               
               
               

小       計






調査、普及活動に
要する経費

               
               
               
               

小       計






その他の
経費

               
               
               
               

小       計





合          計
 

     円
 

     円
 

     円
 


 
(注) (1)用紙のサイズはA4とする。